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Medline.(2010).Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Extraído el 18 de agosto, 2012 de http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000942.htm

Trastorno Limite de la Personalidad!

"La característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos". DSM-IV

Síntomas y trastornos asociados

Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden presentar un patrón de infravaloración de sí mismos en el momento en que están a punto de lograr un objetivo (p. ej., dejar los estudios justo antes de graduarse, presentar una grave regresión después de haber estado hablando de los progresos de la terapia, destruir una buena relación en el momento en que parece claro que la relación podía tener continuidad). Algunos sujetos presentan síntomas similares a los psicóticos (p. ej., alucinaciones, distorsiones de la imagen corporal, ideas de autorreferencia y fenómenos hipnagógicos) durante los períodos de estrés.

Síntomas

• Miedo de ser abandonado
• Sentimientos de vacío y aburrimiento
• Manifestaciones frecuentes de ira inapropiada
• Impulsividad con el dinero, el consumo de sustancias, las relaciones sexuales, el apetito desenfrenado y el hurto en tiendas
• Intolerancia a la soledad
• Crisis repetitivas y actos de lesionarse a sí mismo, como hacerse cortes en las muñecas o tomar sobredosis.

Las personas con este trastorno a menudo presentan incertidumbre acerca de su identidad y como resultado sus intereses y valores pueden cambiar rápidamente.

Las personas con este trastorno también tienden a ver las cosas en términos extremos, o todo es bueno o todo es malo. Sus puntos de vista sobre otras personas pueden cambiar rápidamente. Una persona que luce admiradora un día puede lucir despreciativa al siguiente día. Estos sentimientos súbitamente cambiantes a menudo llevan a relaciones intensas e inestables.

Patrón Familiar

El trastorno límite de la personalidad es unas cinco veces más frecuente en los familiares de primer grado de quienes tienen el trastorno que en la población general. También hay un riesgo familiar aumentado para los trastornos relacionados con sustancias, el trastorno antisocial de la personalidad y los trastornos del estado de ánimo.

Tratamiento

Muchos tipos de psicoterapia, como la terapia conductual dialéctica, pueden tratar eficazmente este tipo de trastorno. Además, la terapia de grupo puede ayudar a cambiar los comportamientos autodestructivos.

En algunos casos, los medicamentos pueden ayudar a nivelar los altibajos en el estado de ánimo y tratar la depresión u otros trastornos que se pueden presentar con esta afección.

Algunas frases que puede decir una persona con este trastorno:

1. "Estoy muy inseguro de mí mismo".
2. "Tiendo a abandonarme".
3. "Mi dolor es tan intenso que yo no puedo soportarlo".
4. "Mi cólera domina mi conducta, no puedo controlarla".
5. "Mis sentimientos me arrollan no puedo con ellos".
6. "Él/Ella es muy agraciado y muy bueno o muy desgraciado o malo".
7. "Cuando sea desbordado, yo debo de escapar (p.e en el suicidio)".

Criterios:

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

(1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.  Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5

(2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación

(3) alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable

(4) impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5

(5) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación

(6) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)

(7) sentimientos crónicos de vacío

(8) ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)

(9) ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves

Caso Clínico (Una mujer con una vida inestable)

Elena tiene 25 años y es su novio quien la lleva a urgencias, porque los síntomas, demandas y comportamiento caótico de ella le están inquietando, cada vez más. La principal queja que ella plantea a los profesionales es: "no dejo de pensar en matarme". Elena es una secretaria competente, tiene su propio apartamento y es autosuficiente. Asiste también a clases nocturnas en la universidad, porque desea progresar en sus estudios y no "seguir siendo una secretaria toda mi vida".

La actual crisis comenzó cuando su novio, Mario, no aceptó su petición de matrimonio tras una relación de 2 años de duración. Elena comenzó a telefonearle a su trabajo exigiéndole cada vez más tiempo para ella, y llego a amenazarle diciendo que se mataría si no pasaba cada noche con ella. Mario refería que esas exigencias, las llamadas telefónicas, y las amenazas crecientes llegaban a ser insoportables y que estaba deseando acabar, de una vez, con esa relación. La noche en que Mario llevo a Elena a urgencias, le había dicho que tenía que marcharse de viaje de negocios y que estaría fuera varios días. Elena insistió en que se marchaba con el único fin de alejarse de ella. Comenzó a agitarse intensamente y a decir, con un tono violento, que iba a matarse. En urgencias Elena menosprecia, airada, a su novio delante de los profesionales y le acusa de estar utilizándola para rechazarla después. Tras separar físicamente a la pareja, los profesionales pueden obtener la historia del desarrollo progresivo de los síntomas de Elena.

En respuesta al estrés de los últimos meses, la paciente ha presentado un estado de ánimo depresivo con oscilaciones, tendencia a la hipersomnia (especialmente por las noches y los fines de semana) y a darse atracones de comida que le han provocado un aumento de peso de 8 kg. Dice que se siente constantemente ansiosa y cada vez le cuesta más concentrarse en sus estudios. Ha continuado trabajando durante este periodo de estrés, buscando el apoyo de sus compañeros de oficina. La atención prestada por Mario o por sus compañeros de trabajo hace que su estado de ánimo mejore, y este estado se mantiene siempre que ellos están a su lado.

Elena experimenta sus síntomas mas intensos cuando esta sola. Incluyen fantasías prolongadas de matar a su novio y el deseo de hacerse daño a sí misma. Dice que en varias ocasiones ha llegado a hacerse cortes con una cuchilla de afeitar y afirma que, cuando lo está haciendo, se ve a si misma como si a distancia, aturdida y muerta, sin sentir dolor.



Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad!

"La característica esencial del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es una preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia. Este patrón empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos". DSM-IV

Síntomas y trastornos asociados

Cuando las normas y los protocolos establecidos no dictan la respuesta correcta, la toma de decisiones se convierte en un proceso de larga duración y a menudo doloroso. Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad tienen tantas dificultades para decidir qué tareas son prioritarias o cuál es la mejor forma de hacer alguna cosa concreta, que puede ser que nunca empiecen a hacer nada. Tienen tendencia a trastornarse o enfadarse en las situaciones en las que no son capaces de mantener el control de su entorno físico o interpersonal, si bien es típico que la ira no se exprese de manera abierta. Por ejemplo, una persona puede enfadarse si el servicio de un restaurante es malo, pero, en lugar de quejarse a la dirección, meditará sobre cuánto va a dejar de propina.

Síntomas

Excesiva devoción por el trabajo

Incapacidad para deshacerse de cosas, incluso si el objeto carece de valor

Inflexibilidad

Falta de generosidad

Negativa a permitir que otras personas hagan las cosas

Falta de deseo por mostrar afecto

Preocupación por los detalles, reglas y listas

Una persona con este trastorno de personalidad tiene síntomas de perfeccionismo que generalmente comienzan a principios de la edad adulta. Dicho perfeccionismo puede interferir con la capacidad de la persona para completar tareas, debido a que sus estándares son muy rígidos.

Las personas con este trastorno se pueden aislar emocionalmente cuando no son capaces de controlar una situación. Esto puede interferir con su capacidad para resolver problemas y formar relaciones interpersonales estrechas.

Tratamiento

Los medicamentos tales como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (por ejemplo, Prozac) pueden ayudar a reducir algo de la ansiedad y depresión a raíz de este trastorno.

Sin embargo, se piensa que la terapia psicológica (psicoterapia) es el tratamiento más efectivo para esta afección.

• La psicoterapia psicodinámica ayuda a los pacientes a entender sus pensamientos y sentimientos.
• La terapia cognitiva-conductual también puede ayudar.

En algunos casos, los medicamentos en combinación con psicoterapia pueden ser más efectivos que cualquier tratamiento por separado.

Algunas frases que puede decir una persona con este trastorno:

1. "Hay que tener reglas severas en la vida".
2. "Hay que tener en cuenta los detalles, ya que ello reduce los errores".
3. "Una persona se define por lo que hace".
4. "Debo ser el mejor en cada tarea que emprenda".
5. "Las reglas deben seguirse sin alteración".
6. "Nunca se deben tirar las cosas que tengan algún valor".
7. "Las emociones deben ser controladas".

Criterios:

Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:

(1) preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad

(2) perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas)

(3) dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes)

(4) excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión)

(5) incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental

(6) es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas

(7) adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras

(8) muestra rigidez y obstinación

Caso Clínico (Robin Chatterjee)

"Lo admito soy más que ordenada". Robin Chatterjee acomodó uno de los pliegues en su sari hindú tradicional. Robin era una estudiante graduada en biología, nacida en Bombay y educada en Londres. Ahora pasaba parte de su tiempo libre como asistente de enseñanza en biología, y el resto tratando de hacer su trabajo en una universidad importante en EUA. Miraba el entrevistador sin parpadear.

De acuerdo con su asesor el Dr. MacLeish, un escocés un tanto severo que le había solicitado acudir a la entrevista, el problema no era el orden. Era completar el trabajo. Cada uno de los documentos que ella entregaba era hermoso, estaban referidos todos los hechos, cada conclusión era correcta, incluso carecía de errores de ortografía. Él le había preguntado porque no podía aprender a entregarlos un poco mas rápido, "antes de que las ratas murieran de vejez". Aquello le había parecido chistoso en el momento, pero la había hecho pensar.

Robin siempre había sido ordenada. Su madre la había obligado a hacer pequeñas listas de sus tareas, y el hábito había echado raíz. Robin admitía que se sentía tan "perdida en las listas" que en ocasiones apenas tenía tiempo para terminar el trabajo. Sus estudiantes parecían estar contentos con ella, pero algunos de expresaban que deseaban que les delegara una responsabilidad mayor. Uno de ellos le había dicho al Dr. MacLeish que Robin parecía temer incluso dejarles hacer sus propias disecciones, sus métodos no eran tan compulsivamente correctos como los de ella, de forma que Robin trataba de hacerlas.

Por último también admitió que casi todas las noches sus hábitos de trabajo la hacían permanecer hasta tarde en el laboratorio. Habían pasado varias semanas desde su última cita de hecho, cualquier ida social. Esta noción fue la que le hizo seguir el consejo del Dr. MacLeish e ir en busca de una evaluación de salud mental.



Trastorno de la Personalidad por dependencia!

"La característica esencial del trastorno de la personalidad por dependencia es una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación. Este patrón empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Los comportamientos dependientes y sumisos están destinados a provocar atenciones y surgen de una percepción de uno mismo como incapaz de funcionar adecuadamente sin la ayuda de los demás". DSM-IV

Síntomas y trastornos asociados

Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia se caracterizan por el pesimismo y la inseguridad en sí mismos, tienden a minimizar sus capacidades y sus valores y pueden referirse constantemente a sí mismos como «estúpidos». Toman las críticas y la desaprobación como pruebas de su inutilidad y pierden la fe en sí mismos. Buscan la sobreprotección y ser dominados por los demás. La actividad laboral puede estar deteriodada si se requiere una iniciativa independiente.

Evitan las posiciones de responsabilidad y experimentan ansiedad al enfrentarse a las decisiones a tomar.

Síntomas:

Evitar estar solo.

Evitar la responsabilidad personal.

Resultar fácilmente lastimado por la crítica o la desaprobación.

Enfocarse demasiado en los miedos de ser abandonado.

Volverse muy pasivo en las relaciones interpersonales.

Sentirse muy perturbado o impotente cuando las relaciones terminan.

Tener dificultad para toma decisiones sin el apoyo de otros.

Tener problemas para expresar desacuerdos con otros.

Las personas que sufren este trastorno no confían en su propia capacidad para tomar decisiones. Es posible que se sientan devastadas por la separación y la pérdida de alguien y pueden hacer lo que sea, incluso sufrir maltrato, con tal de conservar una relación.

Tratamiento

La terapia psicológica (psicoterapia) se considera el tratamiento más efectivo para ayudar gradualmente a que las personas con esta afección hagan elecciones más independientes en la vida. Los medicamentos pueden ayudar a tratar otras afecciones, como ansiedad o depresión.

Algunas frases que pueden decir las personas con este trastorno:

1. "No puedo funcionar sin el apoyo de otros".
2. "No puedo vivir sin el apoyo y consejos de otros".
3. "Es probable que me equivoque si hago las cosas solo
4. "Estoy acabado si otros me abandonan".
5. "Necesito tener gente cerca".
6. "Si estoy solo puedo sufrir daño".
7. "Trabajar con otros es mejor que trabajar solo"

Criterios:

Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

(1) tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás

(2) necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida

(3) tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobacion.

Nota: No se incluyen los temores o la retribución realistas

(4) tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía)

(5) va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables

(6) se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo

(7) cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita

(8) está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.

Caso Clínico (Perdida en el mar)

La Sra. T es una mujer de 53 años de edad, con tres hijos veinteañeros que son quienes insisten para que acuda a consulta. Hace un año, su marido, con quien estuvo casada 30 años, la dejo por una mujer más joven. Desde entonces no se siente con fuerzas para nada. Constantemente tiene miedo y es incapaz de tomar decisiones sobre lo que ha de hacer en cualquier aspecto de su vida (p.ej., continuar viviendo en su casa, buscarse un trabajo, administrar su dinero e incluso que ropa comprarse). Siempre pide consejo a sus hijos y el apoyo emocional que antes le proporcionaba su marido. Sus hijos la quieren y entienden su difícil situación, pero cada vez se sienten más molestos porque ella no puede valerse por si misma. Los amigos que anteriormente habían sido cariñosos con la Sra. T también se han alejado de ella a causa de sus constantes demandas de ayuda y han comenzado a evitarla.

Muchos de sus amigos y conocidos no pueden entender porque se ha quedado tan desolada tras el abandono de su marido, quien siempre le había sido infiel, incapaz de complacerla y muy estricto con los gastos. Sin embargo, había tomado, por ella todas las decisiones importantes: como ganarían e invertirían su dinero, donde vivirían cuando y donde irían de vacaciones, cuando y donde irían a comer, que películas verían, con quien saldrían, a que colegio irían los niños e incluso que carreras deberían escoger los niños. El Sr. T siempre iba de compras con ella e incluso le ayudaba a elegir su ropa. Después de dejarla, la Sra. T se derrumbó, se sentía incapaz de hacer nada y cayó en un estado de indefensión.

La Sra. T era la única hija de una madre excesivamente cariñosa. Su padre murió en la segundada guerra mundial, cuando ella tenía 3 años. Su madre fue una mujer dura y posesiva que se ocupaba de vestirla y la trataba como a una muñeca frágil, tomando por ella todas las decisiones. La madre de la paciente se dedico toda su vida a darle lecciones, a prepararle todos sus encuentros sociales y a elegirle sus amigos. La paciente siguió viviendo en su casa durante los primeros 3 años de la universidad. Durante el tercer año universitario, su madre murió de repente en un accidente de tráfico.

El Sr. T, abogado de la madre y notario del testamento, se hizo cargo de todos los papeleos de la Sra. T después de la muerte de la madre de ésta y pronto se convirtió en su consejero y confidente. La Sra. T se sintió aliviada cuando él le pidió que se casaran porque ella había comenzado a depender de él para llenar el vacío dejado por la muerte de su madre.

Trastorno de la Personalidad por evitación!

"La característica esencial del trastorno de la personalidad por evitación es un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inadecuación y una hipersensibilidad a la evaluación negativa que comienzan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos". DSM-IV

Síntomas y trastornos asociados

Los individuos con trastorno de la personalidad por evitación suelen evaluar atentamente los movimientos y expresiones de aquellos con quienes tienen contacto. Sus temores y su comportamiento tenso pueden provocar la ridiculización y la burla de los demás, lo que a su vez confirma sus dudas sobre sí mismos. Sienten mucha ansiedad ante la posibilidad de reaccionar a las críticas sonrojándose o llorando. Los demás les describen como «vergonzosos», «tímidos», «solitarios» y «aislados». Los mayores problemas asociados a este trastorno se presentan en la actividad social y laboral. La baja autoestima y la hipersensibilidad al rechazo están asociadas a la restricción de contactos interpersonales. Estos sujetos llegan a estar relativamente aislados y normalmente no tienen una gran red de apoyo social que les ayude en los momentos de crisis.

Síntomas:

Las personas con trastornos de la personalidad por evitación no pueden dejar de pensar en sus propias limitaciones y establecen relaciones interpersonales con otras personas sólo si creen que no serán rechazados. La pérdida y el rechazo son tan dolorosos que estas personas prefieren estar solos antes que arriesgarse a tratar de conectarse con otros.

Tratamiento

Los medicamentos antidepresivos a menudo pueden hacer que las personas sean menos sensibles al rechazo. Sin embargo, la terapia psicológica (psicoterapia) se considera el tratamiento más efectivo para esta afección.

La terapia psicodinámica, que ayuda a los pacientes a entender sus pensamientos y sentimientos, y la terapia conductual cognitiva (TCC) pueden ayudar. Asimismo, una combinación de medicamentos y psicoterapia puede ser más efectiva que cualquiera de los tratamientos por separado.



Algunas Frases que pueden decir las personas con este trastorno:

1. "Tengo que tener afecto".
2. "Debo de parecer tonto cuando la gente me mira".
3. "El mundo es un lugar peligroso".
4. "Yo tengo que tener el apoyo de otros para estar seguro".
5. "Aislarse es mejor que exponerse al daño que pueda hacerte otros".
6. "Toda crítica es mala y condenable".
7. "Tengo que tener garantías absolutas de que voy a ser aceptado por la gente".

Criterios:

Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:

(1) evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo

(2) es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar

(3) demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado

(4) está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales

(5) está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad

(6) se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás

(7) es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras

Caso Clínico (Un hombre tímido y derrotado)

El Sr. D es un licenciado de 32 años de edad, soltero, que acude a consulta porque piensa que ha fracasado totalmente en su trabajo y en su vida sentimental. Después de varios años no ha podido hasta ahora acabar su tesis. Aunque ha acumulado miles de fichas y cientos de referencias, el Sr. D se ve incapaz de finalizar el proyecto. Trabaja de ayudante de cajero en una librería. Cada vez está más convencido de que se quedará detrás de una caja registradora por el resto de su vida, cosa que le resulta particularmente dolorosa, porque odia su trabajo, y constantemente teme cometer un error y que un cliente o su jefe puedan regañarle.

El Sr. D es extremadamente tímido. Tiene grandes problemas para iniciar conversaciones con desconocidos por miedo de decir algo estúpido. Cuando se le invita a fiestas suele dar excusas para no asistir, pero cuando se atreve a ir, se siente avergonzado y desconcertado y está seguro que esta ruborizado todo el tiempo. Generalmente se pone tan ansioso y esos sentimientos le abruman tanto que se marcha antes de tener la oportunidad de hablar con alguien. Esto hace que se sienta como un idiota e incluso se le quitan aun mas las ganas de aceptar la siguiente invitación.

Muy de vez en cuando el Sr. D ha mantenido una breve relación con una mujer, generalmente presentada por un conocido de los dos, pero las relaciones siempre acaban mal. Las mujeres se sorprenden por su falta de impulso sexual y son ellas quienes han de tomar la iniciativa. El Sr. D se muestra entonces penosamente cohibido, teme no salir airoso y suele acabar con eyaculación precoz.

El Sr. D es el mayor de 3 hermanos, de una familia de clase media baja. Aparentemente el Sr. D fue un chico bastante agresivo, fogoso y alegre hasta los 5 años de edad, pero entonces su padre lo pillo desnudando a la hija menor de su vecino y jugando con su vagina. El Sr. D recibió una paliza, y un sacerdote del barrio le sometió a un proceso de mortificación. Después de varios meses de rígida enseñanza religiosa y autodisciplina, perdió su coraje y agresividad, se fue volviendo cada vez mas tímido y se le declaro absuelto de sus pecados. Desde entonces ha tendido a evitar conflictos, y ha sido un alumno cuyos rendimientos siempre han resultado inferiores a los que se esperaba él.

El Sr. D es inteligente y psicológicamente sofisticado. Sin que se le pregunte refiere que su timidez y temor a la crítica proviene de la vigilancia con la que sentía que sus padres observaban su comportamiento. Cuando el entrevistador le pregunta cómo afecta esto a sus relaciones sexuales, sonríe y dice: "Es como si siempre tuviera a mi padre mirando". Entonces recuerda un sueño en el que él está haciendo el amor con una mujer en el asiento trasero de un taxi, cuando el taxista les interrumpe y acaba por sustituirle a él. El paciente es obligado a ponerse en el asiento delantero y mirar por el espejo retrovisor mientras la pareja mantiene relaciones sexuales. Menciona, de paso que la mujer es muy vieja y no muy bonita en realidad.

En la segunda sesión, el Sr. D está callado y tímido con el terapeuta y niega conscientemente cualquier recuerdo de tipo sexual. Cuando se le presiona para ver lo que le ocurre, el paciente, sorprendido, se da cuenta de que ya esperaba que el terapeuta fuera exigente y crítico con él. El Sr. D quiere entender y cambiar su comportamiento, pero no está seguro de que pueda supera la vergüenza de tener que revelar todos sus pensamientos a alguien que seguramente juzgará cuando le diga. Esta timidez es debida a que anteriormente no ha estado nunca en tratamiento y no está seguro del tiempo que deberá permanecer en él. Le preocupa también el tiempo y la energía que tendrá que dedicar al tratamiento, que le podrían distraer de su trabajo en la tesis, así como la posibilidad de "abrir la caja de Pandora”. Su situación económica es muy delicada.